Какво не е наред с Наредба 12?

Published August 25, 2014

Всъщност тук Делян Недев е обяснил много добре какво не е наред с Наредба 12 на МЗ от 21.07.2014 год. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” – от юридическа и човешка гледна точка. Но тъй като се убеждавам, че много хора (в това число и журналисти) трудно вникват в материята, намирам за необходимо да напиша този обяснителен текст. В него ще изложа също така личната си позиция, която в случая се явява позицията на Фондация “Макове за Мери”.

I. Какво регламентира медицинският стандарт “Акушерство и гинекология”?

Медицинският стандарт за дадена група специалисти се утвърждава и обнародва от Министерството на здравеопазването в лицето на министъра. За лекарите, практикуващи дадена специалност, той следва да разписва най-добрите, проверени, утвърдени и базирани на доказателства медицински практики в тази специалност към момента на обнародването си. Тъй като изготвянето на новите медицински стандарти е отчасти финансирано от ЕС, те трябва да са приведени в съответствие с най-добрите европейски практики. Все още няма единно европейско законодателство/нормативен акт, регламентиращ/о медицинските стандарти и качеството на медицинските грижи, предоставяни в различните държави в рамките на ЕС.

Освен медицинските интервенции в областта на акушерството и гинекологията, стандартът по АГ регламентира и критериите, според които към момента на прекъсване на една бременност е налице “аборт” или “раждане”. Това разграничение е условно обвързано с понятието “потенциална жизнеспособност” – или поне така беше доскоро. Това понятие дефинира момента, от който плодът (бебето) би могъл да оцелее извън утробата на майка си, ако настъпо преждевременно раждане, при условие, че за него се полагат квалифицирани медицински грижи.

В стария медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, утвърден с Наредба 32 от 30.12.2008 година, потенциалната жизнеспособност беше определена чрез следните критерии: а) телесна маса при раждането 600 или повече грама и/или гестационна възраст 22 или повече г.с. – независимо дали плодът е роден жив или мъртъв и б) телесна маса при раждането под 600 грама и гестационна възраст под 22 г.с. – при условие, че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

Следователно според старата нормативна уредба като “аборт” се дефинираше всяко прекъсване на бременността (независимо по каква причина), настъпило преди 22 г.с., при което бебето тежи по-малко от 600 грама. Като “раждане” се дефинираше родоразрешение на бебе с тегло над 600 грама или гестационна възраст навършени 22 г.с. – независимо дали бебето се ражда живо или мъртво. Бебе, родено живо (с признаци на кръвна циркулация) с тегло под 600 грама и гестационна възраст, по-малка от 22 г.с. (с признаци на кръвна циркулация ), но непреживяло три денонощия, не получаваше статут на живородено дете, а се приемаше за “абортен плод”.

Според действащия Закон за гражданската регистрация (ЗГР) на живородените бебета се издава акт за раждане и ЕГН, а на мъртвородените – акт за раждане, в който в графа “Име” е записано “мъртвородено дете”.  Плод (бебе), неизпълняващ критериите за живо-/мъртвороден, се счита за “абортен плод” и няма право на акт за раждане.

II. Какви промени са внесени с новата Наредба 12 за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” от 21.07.2014 год.?

В новия медицински стандарт понятието “потенциална жизнеспособност” не е дефинирано. Критериите, разграничаващи “аборт” от “раждане” са завишени: като “раждане” се дефинира всяко родоразрешение на бебе с тегло над 800 грама или навършени 26 г.с. – независимо дали е родено живо или мъртво.

Живородено бебе с тегло под 800 грама и гестационна възраст по-малка от 26 г.с. трябва да преживее 3 денонощия, за да получи акт за раждане и ЕГН, в противен случай се третира като “абортен плод”.

III. Как се определя дали/кога едно бебе е “жизнеспособно”?

Поради липса на единно европейско законодателство този въпрос е разрешен различно в различните държави-членки на ЕС, а и по света. В България понятието “жизнеспособност” не е предмет на законова урдеба, вместо това е предоставено на министъра на здравеопазването да го дефинира в подзаконов нормативен акт.

Дали едно бебе е родено “жизнеспособно” зависи, разбира се, от липсата или наличието на възможни заболявания и дали те са или не са “съвместими с живота”. Зависи също така и от степента на неговото развитие в момента на раждането. Жизнеспособността обаче е и неразривно свързана с постиженията в областта на медицината, които позволяват оцеляването на все по-малки бебета, все по-рано родени. (Дали това винаги е “добро” нещо не е предмет на настоящия текст.) Обективно погледнато медицинският напредък позволява оцеляването на бебета, родени с тегло около 600 грама и около 24 г.с. в около 60% от случаите при полагането на максимален обем високоспециализирани медицински грижи.  За бебета, родени около или след 28-а г.с. с тегло 900-1000 грама дори достига 85-95%. Колкото по-незряло е родено бебето, толкова по-голям е рискът от трайни (хронични) увреждания/заболявания, настъпили вследствие на преждевременното раждане, в случай, че то оцелее.

Водени от тези съображения, различните държави определят “жизнеспособността” по различен начин. Така например в Германия за потенциално жизнесопособно се смята бебе, родено с тегло над 500 грама и 23 г.с. В тези случай то се реанимира в родилна зала и се обгрижва с максимума на медицинските, фармацевтични и технологични възможности, с които разполагат неонатологичните центрове.

В Швейцария за бебета, родени живи (с признаци на кръвна циркулация) между 22-а и 24-а г.с. се полагат палиативни грижи, даващи възможност животът им да приключи достойно и без страдание.

От всички европейски държави единствено Испания обвързва жизнеспособността с гестационна възраст, по-висока от 26-а г.с. – 28-а г.с. (данните са от 2012 год.)

Какъв е проблемът с промените в стандарта “Акушерство и гинекология”?

Обвързването на нещо толкова сакрално като самия живот и самата смърт с нефлуидни критерии и закони е проблемно само по себе си, но, разбира се, неизбежно. Промените на критериите за дефиниция на аборт и раждане в новия медицинския стандарт “Акушерство и гинекология” пораждат сериозни проблеми, основно с морален характер.

1. Отпадането на дефиницията за жизнеспособност само по себе си представлява проблем.

По лично мое мнение, това е твърде тенденциозен ход на авторите на стандарта. Тъй като не могат да защитят (пред професионалната общоност, но и пред цялото общество) твърдението, че бебето е потенциално жизнеспособно едва при навършени 26 г.с. и тегло 800 грама, дефиницията на понятието е отпаднала изцяло от стандарта и по този начин критериите, по които се определя дали прекъсването на бременността представлява “аборт” или “раждане”, не са обвързани с нея. Тук обаче следва да си зададем въпроса: С какво са обвързани тогава?

2. На пръв поглед завишаването на критериите спрямо предходната и дори по-предишната наредба (700 гр., 24 г.с.) изглежда произволно и нелогично. Ако поради напредъка на медицината в цяла Европа критериите константно спадат, каква може да бъде причината у нас да се покачат, при това драстично? Или иначе казано – кой “печели” от завишаването им? Има два възможни отговора, като искам изрично да подчертая, че и двата са спекулативни и аз нямам доказателства за тях, тъй като в “мотивите” към Наредбата мотивация за промените в нея реално липсва.

2.2. Критериите са завишени по икономически съображения.

От една страна българските болници са търговски дружества на самоиздръжка. Допускам, че причината за това е, че българската “държава” (за мен аморфно понятие) не разполага със средствата, за да осигури финансиране на болничната помощ, поради което “спасението на давещите се е в ръцете на самите давещи се”. Тоест, от българското здравеопазване се очаква то да се хване за косата и само да се измъкне от блатото. Което, вероятно е ясно на всички, е невъзможно, тъй като от здравеопазване няма как да се печели. Във всяка социална държава като се тегли чертата болниците винаги излизат “на минус” и това е нормално да е така, тъй като загубите им са калкулирани в бюджета и се изравняват от него. В България обаче това е невъзможно (?), следователно болниците трябва да се “оправят сами”, ако искат да просъществуват. Така се стига до често абсурдни ситуации, като “източване” на здравната каса с пациенти-фантоми, фиктивни диагнози по по-скъпо дотирани пътеки или “спестяване” от реално необходими на пациентите изследвания и лекарства. Въпреки това има звена, чиито разходи винаги ще надвишават приходите, тъй като в тях се извършва изключително висококвалифицирана и скъпо струваща дейност. Такива са неонатологиите, реанимациите, интензивните отделения. Лекарството сърфактант, което се прилага на почти всички недоносени бебета под 1500 грама за разгъване на белите дробове, е на стойност около 1200 лв. за един флакон (по данни от интернет).

От друга страна неонатологичните клинични пътеки са сред най-високо дотираните в педиатрията – около 3000 лв. заплаща НЗОК по клинична пътека за недоносено бебе с тегло под 1500 грама, а при многократно приложение на сърфактант – малко над 4000 лв. за минимален болничен престой от 15 дни. Естествено НЗОК предпочита да заплаща колкото се може по-малко подобни “скъпи” пътеки.

По предазначение приходите от клиничните пътеки следва да се разпределят по следния начин: 60% покриват разходите по лечение на болния, а останалите 40% се разпределят между медицинския персонал като добавка към основната заплата – т.нар. “пътеки”, които все по често всъщност се оказват погълнати от сметки за ток, консумативи, медикаменти и др. и реално много лекари и сестри не са виждали с години.

Не е трудно да се пресметне, че при двукратно приложение на сърфактант, остава твърде малко за останалото лечение на детето, скъпоструваща апаратна вентилация, медикаменти, необходимия персонал в клиниката за качественото обгрижване на недоносени бебета в тежко състояние. Неонатологичните отделения винаги са на загуба и това няма как да е другояче. Нормално е да е така и не би било притеснително, ако бяхме в Германия, примерно. Но не сме.

Какво се случва, когато едно бебе се роди с тегло под определения минимум и в гестационна седмица под определената, но живо? Ако то се реанимира в пълен обем, но не оцелее три денонощия, то не получава статут на “правен субект”, т.е. роден и живял, макар и кратко, човек. То не получава акт за раждане и ЕГН, необходими, за да се отчете клиничната пътека пред НЗОК. Не можеш да оправдаеш разходи по някого, който според всички правила на държавата не е съществувал. Съответно парите, похарчени в опит да се съхрани животът на това бебе, са реална загуба за съответната клиника и не могат да бъдат възстановени по никакъв начин.

Е, добре, ще си кажем всички ние – това не може да е аргумент да не се проведе добросъвестно реанимация и да не бъдат положени максимални усилия за съхраняване на живота на това бебе. Е, да, съгласна съм. Но следва да сме наясно, че когато действаме в контекста на икономическа принуда, невинаги взимаме най-добрите решения. Разбира се, всичко това е напълно спекулативно и в никакъв случай не бих си позволила да отправям обвинения към когото и да е. Просто искам да стане ясно, че подобна нормативна уредба създава несигурност в обществото и поражда съмнения – независимо оправдани ли са те или не. Не е редно възможността за злоупотреба с човешкия живот /дори и хипотетична/ да бъде нормативно регламентирана.

2.3. Втората причина да бъдат завишени критериите за разграничаване на аборта от раждането е социална.

Грижата за бебета, родени с крайно ниско телесно тегло, е комплексна и продължава дълго след изписването от неонатологичното отделение. Нерядко тези деца страдат от хронични увреждания (например на мозъка) и заболявания (например на белите дробове), които изискват дългогодишна (понякога през целия живот) рехабилитация и продължаващо лечение. В България съществува остър недостиг на квалифицирани неонатолози и неонатологични сестри, както и да реахабилитатори и специалисти, които да поемат грижите за тези деца. Не съществува safety net, социална мрежа, която да гарантира максимално добро качество на живот според възможностите им и да отнеме част от товара (финансов и психологически) на родителите по отглеждането на дете с увреждане или хронично заболяване.

Сякаш и този аргумент в крайна сметка отново е икономически. И все пак, няма ли държавата – тази аморфна структура – дълг да се погрижи за най-слабите си граждани? Дълг, който не може да бъде отменен чрез отнемането на правото им да бъдат човеци.

Е, добре, ще каже някой, вие давате ли сметка колко ниско може да бъде качеството на живот на тези деца. Кой би искал да живее така? Е, да, казвам аз, но кой може да вземе такова решение вместо друг? И ако все пак то се налага, тъй като живеем в несъвършен свят, то нека бъде прерогатив на родителите – хората, които със сигурност обичат това дете повече от който и да е било друг и искат за него най-доброто според собствените си разбирания за добро. Със сигурност не е в компетенциите на министъра на здравеопазването и не може да бъде предмет на нормативни актове. (В държава, в която няма палиативни грижи за никого, най-малкото пък за недоносени бебета. Но това е една друга тема.)

Ако приемем, че повишаването на критериите за граница между аборта и раждането нямат нито икономически, нито социални мотиви, то тогава логично обяснение за подобна промяна в стандарта няма.

3. Завишаването на критериите за разграничаване между аборт и раждане е в ущърб на родителите на недоносените деца, ако те починат до третия ден от раждането.

По досегашната наредба бебе, родено с признаци на кръвна циркулация с тегло над 600 грама и/или навършени 22 г.с., се считаше за живородено и като такова получаваше акт за раждане, ЕГН и в случай на смърт – акт за смърт, с който можеше да бъде погребано или кремирано.

При сегашната наредба бебе, родено живо с тегло под 800 грама и преди навършени 26 г.с., не се счита за живородено до навършване на тридневна възраст. Едва тогава то може да бъде третирано като правен субект и да се възползва от правата си да получи акт за раждане, ЕГН и в случай на смърт – акт за смърт.

В сивата зона между 600 и 800 грама и 22-ра и 26-та г.с. ще попаднат доста бебета. Със сигурност някои от тях няма да преживеят три денонощия и ще бъдат третирани като “абортен плод” – тоест, сякаш никога не са живели – независимо, че обективно, но и на първо място за родителите си, те разбира се са били живи, а след това са починали – и съответно би трябвало да се възползват от правото на всички човеци – да бъдат назовани, да бъдат запомнени и да бъдат изпратени.

Искам на това място реторично да попитам авторите на Наредба 12 – те поставиха ли се на мястото на тези семейства? Дадоха ли си сметка какво означава да родиш детето си и да го загубиш, и в качеството си на какви прецениха, че имат право да отричат съществуването на едно човешко същество и да регламентират отношенията му със собствените му родители – единствените други човешки същества, които то наистина е познавало? Откъде вземат увереност, че могат да определят кога някой е роден и кога е живял в разрез с обективните факти на биологията, на които се подчиняваме всички? Какво е това пространство, което обитават тези бебета през първите си три дни в живота – своеобразно чистилище буквално между небето и земята – и кой има правото да ги запраща там на изпитателен срок?

4. По досегашната наредба за мъртвородено се смяташе бебе, родено с тегло над 600 грама или след навършени 22 г.с. Съгласно ЗГР то получава акт за раждане, в който е записано, че е мъртвородено (а не “абортен плод”). Предложението за промяна на ЗГР така, че родителите да могат да получат тялото на мъртвороденото си дете за погребение и кремация, е обвързано с понятието за жизнеспособност и разграничението между “аборт” (абортен плод) и “раждане”. При изместването на тази граница с 200 грама и 4 седмици, когато промяната на ЗГР влезе в сила, много повече бебета ще паднат под летвата и техните родители няма да могат да се погрижат за тях.

В заключение искам да кажа, че апелирам към МЗ и действащия министър на здравеопазването за възстановяване на старите критерии или поне коригирането им на 600 грама и 24 г.с., аналогично на нормативната уредба в повечето европейски държави. Ниските показатели за потенциална жизнеспособност говорят за държава с добре развито здравеопазване и висока стойност на самия живот. Повишаването им говори за пораженческо отстъпление на държавата от нейния дълг към гражданите, и за придаване на фатално ниска стойност на живота и човешкото. Нека не живеем в държава, чийто девиз е изписан над преддверието на дантевия Ад: “Надежда всяка тука оставете…”

7 коментара към “Какво не е наред с Наредба 12?”

  1. Ралица Русева August 26, 2014

    Толкова е страшно, че чак нямам думи…много силен текст! Трябва да има обществен дебат, въпреки всичко…не може ако сме човеци да не защитим най-уязвимите…

  2. Бу August 26, 2014

    А аз добавям и още един аргумент: с увеличаването на изискванията за рождено тегло и гестационни седмици, ще падне неонаталната смъртност, която към момента ни нарежда доста напред, сравнено с други страни. Процентът на смъртност през първия ден от живота като част от общата смъртност при деца под 5годишна възраст у нас е 14%. Със завишаването на критериите кога едно бебе е живородено, или абортирано, тази цифра ще падне и показателите ще изглеждат по-добре…

    • Yana August 27, 2014

      Благодарско, БУ, това е много важен аргумент, който бях пропуснала.

  3. Наталия August 27, 2014

    В потрес съм от тези промени, от отношението на администрацията към мъртвородението и непреживелите три дни деца, от липсата на разбиране и подкрепа към семействата, от назадничвостта … от всичко. Силно се надявам тази фондация да обедини моето възмущение с това на всички останали и да успее да повлияе на някоя следваща администрация.

  4. tanja August 28, 2014

    Skandalno,koi maloumnik go izmisli. Ima li humannost w tazi darjawa?Kak sche ostawish edno jiworodeno bebe bez griji i sche go obrecesh na smart?Dotam li stignaha politicite ni ,da spestaiwat pari ot jiwota na nai-ujazwimite i nai-msnickite?

  5. Delyan Nedev August 28, 2014

    Да бъдат назовани, да бъдат запомнени и да бъдат изпратени…
    Подкрепям изцяло!


Оставете коментар

Децата ни не са биологичен отпадък!

Моля, подпиши петицията! (клик на снимката)