Контекст на грижите за екстремно недоносените бебета у нас и в ЕС

Published October 16, 2016

На 06.10.2016 год. с адвокат Стоян Ставру се явихме пред ВАС, след като Министерството на здравеопазването обжалва Решение № 3008/17.03.2016 г. по адм.д. № 6275/2015 г., с което Върховният административен съд ОТМЕНЯ разпоредбата на пар.1, т.17 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 19 от 22.12.2014 г. на утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, приета от министъра на здравеопазването, обнародвана в Д.в. бр.106 от 23.12.2014 г.

С две думи, това означава, че съдът счита завишаването на критериите за жизнеспособност на недоносените бебета от 22 г.с./600 грама на 26 г.с./800 грама за незаконосъобразни, тъй като са нарушени чл. 26 и чл. 28 от Закона за нормативните актове, а именно – публикуването на мотиви и предварителна оценка на въздействието при внасяне на промяна в даден нормативен акт, каквито в конкретния случай напълно липсват.

След първоначалната реакция на Фондация “Макове за Мери”, както и други неправителствеи организации от сферата на майчиното здравеопазване – Фондация “Нашите недоносени деца”, Алианс на българските акушерки, Национална мрежа за децата – на 28.08.2014 на сайта на Министерството на здравеопазването беше публикуван текст, озаглавен “Пояснения относно медицински стандарт “Акушерство и гинекология”", изготвен от националните консултанти по акушерство и гиекология (проф. Ангел Димитров) и неонатология (проф. Слънчева), който съдържа редица неверни и манипулативни твърдения. Въпросният текст не съдържа и обосновка на необходимостта от завишаване на критериите за жизнеспособност. Подобна обосновка не получихме нито от ангажираните медицински специалисти, нито от Министерството на здравеопазването въпреки многократните ни запитвания от 2014 год. до днес.

На 13.10.2016 год. входирахме във ВАС следните писмени бележки по делото, с които още веднъж се опитваме да изясним сложния медицински, морален и правен контекст на грижите за новородените с много ниско тегло и висока степен на недоносеност:

Граница на жизнеспособност и грижи за екстремно недоносени бебета – обзор на практиките в държавите от Европейския съюз и САЩ

Поведението при раждане на бебе на границата на жизнеспособността в световен мащаб представлява сериозен проблем от медицинска, етична и правна гледна точка.

Мъртво раждане
В правен аспект съществуват широки различия в регистрацията на събитието “мъртво раждане”, вариращи от регистрация на всяко раждане на мъртъв плод ≥ 20 гестационна седмица (г.с.) или тегло ≥ 350 гр. в САЩ, 20 г.с. или тегло 400 гр. за Австралия, 22 г.с. за Дания, Франция, 24 г.с. за Великобритания, Холандия, 26 г.с. за Италия до регистрация на раждане на мъртъв плод, настъпило ≥ 28 г.с. в Швеция. В Австрия като мъртвородени се регистрират бебета с тегло при раждането ≥ 500 грама. Мъртво раждане, настъпило в по-ранен от определения гестационен срок, се третира като „аборт” в смисъла на спонтанен аборт или аборт, извършен по медицински показания. Това, разбира се, дава отражение върху статистиката за мъртвите раждания/интраутеринната смърт в различните държави и затруднява сравнението на статистическите данни.
Критериите, регламентиращи настъпването на събитие „мъртво раждане” в различните държави не са идентични с дефиницията за „потенциална жизнеспособност”, тоест раждането на живо дете с гестационна възраст и тегло, по-ниски от гореупоменатите за различните държави, не означава, че това дете се разглежда и третира като потенциално нежизнеспособно.
Също така разгледаните от нас държави погребението или кремацията на мъртвородените бебета не е обвързано с вписването на събитието „мъртво раждане” в регистрите за гражданска регистрация и в повечето държави съществува задължение за погребение или кремация на мъртвородените бебета (от страна на родителите или при тяхно нежелание – от страна на болницата) в различен гестационен срок, вариращ от 20 г.с. за САЩ, 22 г.с. за Швеция, Франция, Белгия, 24 г.с. за Обединеното кралство; или за бебета тегло между 500 и 1000 гр. за Германия (съществуват различни критерии за различните германски провинции). В допълнение към това в повечето държави родителите имат правото да погребат или кремират на свои разноски своето мъртвородено дете, ако е родено в по-малък от определения за „мъртво раждане” гестационен срок, като в началото на м. октомври 2016 година в Германия отпадна изискването при погребение бебето да е с минимално тегло 500 грама, което означава, че могат да бъдат погребани или кремирани и бебета, формално третирани като „абортен плод”.
Раждане
Като „живо раждане” се съобщава всяко раждане на плод/бебе независимо от теглото и гестационния срок с признаци на кръвна циркулация (сърдечна дейност, пулсации на пъпната връв) в Австрия, Дания, Англия и Уелс, Финландия, Германия, Унгария, Италия, Северна Ирландия, Португалия, Шотландия, Словакия, Испания, Швеция, САЩ, Норвегия. В Чехия, Полша и Ирландия се съобщава всяко раждане на бебе с признаци на кръвна циркулация с тегло над 500 грама. За Франция и Холандия изискването за съобщаване на живо раждане е раждането на бебе във 22 г.с. и/или тегло ≥ 500 грама. В нито една от разгледаните от нас държави не съществува изискване за преживяемост на детето за определен срок от време, освен в Чехия – за бебета с тегло под 500 грама, които трябва да преживеят 24 часа, за да бъдат регистрирани като живородени.
За сравнение: според действащата в момента Наредба 19 от 22.12.2014 год. за утвърждаване на медицински стандарт по акушерство и гинекология дете, родено с тегло по-малко от 800 грама и в гестационен срок, по-малък от 26 г.с., трябва да преживее 3 денонощия, т.е. 72 часа, за да бъде регистрирано като живородено. Това представлява правен (и човешки) абсурд, тъй като през този период детето не се разглежда като живо и живородено (каквото е), а на практика като несъществуващо (за неговото съществуване и живот няма формално свидетелство) и оттам не се ползва със своите гарантирани от Конституцията и законодателството на РБългария права на гражданин и пациент. Ако бебето почине в този 3-дневен срок, то не се счита за починало и не получава акт за смърт (тъй като формално не е било родено), а се третира като абортен плод и не се ползва дори от право на погребение или кремация, което е недопустимо.
Потенциална жизнеспособност
В нито една от разгледаните от нас държави не съществува нормативна дефниция на „потенциална жизнеспособност” (определена у нас с действащата Наредба 19 от 22.12.2014 год. като 26 г.с./800 грама), нито обвързването ѝ с гражданското състояние на родения човек и произтичащите от него права.
Препоръчаните от СЗО критерии за дефиниране на „жизнеспособност” са 22 г.с. и/или тегло ≥500 грама. В България отменената Наредба № 32/30.12.2008 г. за Утвърждаване на медицински стандарт по акушерство и гинекология възприема критериите 22 г.с. и/или тегло ≥600 грама.
Реално „границата на жизнеспособност” представлява медицински критерий и е широко дефинирана като раждане на екстремно недоносено бебе в гестационен срок между 22 и 25 г.с., при което би било необходимо прилагането на максимални технически и медицински ресурси за осигуряване на оцеляването му в извънутробна среда.
Изготвянето на препоръки за поведение в тези ситуации попада в прерогативите на професионалните дружества по перинатология и неонатология и не е обект на законови или подзаконови нормативни актове. Тези препоръки вземат предвид статистиката за преживяемост на екстремно недоносените бебета в различните държави, очакваното качество на живот, очакваните дълготрайни увреждания и тяхната тежест, възможностите на държавата за социално подпомагане на тези семейства и осигуряване на рехабилитация и лечение на вторичните увреждания и заболявания вследствие на недоносеността, които са предимно неврологични, но и от сферата на пулмологията, офталмологията, нефрологията и свързани с възможно изоставане в умственото и физическото развитие на децата. При изготвянето на протоколите за поведение при раждане на границата на жизнеспособността се вземат предвид и позитивни и негативни прогностични фактори като пол на детето, наличие на вътреутробна инфекция, проведена профилактика на белодробната зрялост и др.
Въпреки някои различия препоръките на големите професионални дружества по перинатолгия и неонатология, които определят стандартите в общността, в голяма степен се припокриват и могат да бъдат обобщени по следния начин.
При раждане в ≤ 22 г.с. поради очакваната висока смъртност, степента и тежестта на дълготрайните увреждания и песимистичната прогноза страданието, причинено от интензивното лечение, необходимо за поддържане живота на новороденото, се оценява като недопустимо/нехуманно и се препоръчват единствено палиативни грижи за новороденото до настъпване на смъртта. Дори и екстремно недоносено, новороденото има изградена централна нервна система и сетивност. То изпитва дистрес и болка. В тази ситуация палиация (comfort care) означава осигуряването на топлинен комфорт (контакт с майката кожа-до-кожа или поставяне на бебето в затоплени кърпи/инкубатор) и обезболяване при нужда. Обиновено смъртта настъпва в рамките на минути след раждането.

(За сравнение – в България живородените бебета (с признаци на кръвна циркулация, опити за дихателна дейност) в този гестационен срок се третират като абортен плод/мъртвородени и по свидетелства на техните майки се поставят в кофа/кашон или се покриват с кърпи встрани от техния поглед, но не получават никакви грижи, осигуряващи щадящо и хуманно настъпване на смъртта, както и възможност за контакт с майката.)

При раждане в 23 г.с. препоръките са за оказване на палиативни грижи, но при желание от страна на родителите и след предоставянето на пълна и достоверна медицинска информация за очакваните рискове и ползи от реанимационните мерки, може да се предприеме първоначално активна реанимация на недоносеното и след определен период да се направи преоценка на състоянието му (според ясно дефинирани критерии), като или се продължи с интензивното лечение или се премине към палиативни грижи.
Това обаче изисква нормативно регламентиране на практиката на „отказ от реанимация”, което осигурява възможност на родителите да пожелаят преустановяване на животоподдържащото лечение (например апаратна вентилация), а на медицинския персонал – да извърши това преустановяване. Такъв регламент в нашата държава липсва и медицинският персонал е законово задължен дори при песимистична прогноза да продължава веднъж започнатото лечение в пълен обем до настъпване на летален край за пациента.

При раждане в 24 г.с. поради като цяло подобрената преживяемост и възможност за оцеляване без дълготрайни увреждания и постигане на пълноценно качество на живот най-общо се препоръчва започване на активни реанимационни мероприятия и при нужда преоценка на поведението и преминаване към палиативни грижи (като се взема предвид и уважава желанието на родителите!).

При раждане в 25 г.с. препоръката за провеждане на интензивно лечение/активна реанимация в пълен обем е единодушна.
Никой стандарт за грижи или консенсус не препоръчва активен мениджмънт в 22 г.с. или палиативни грижи в 25 г.с.


Препоръки/консенсус за поведение при раждане на границата на жизнеспособността
ПГ – палиативни грижи; ЛП – липсва препоръка, ЖР – по желание на родителите, ИНД – индивидуална грижа, АР – активна реанимация

Държава Година

Гестационна седмица

22 г.с.

23 г.с.

24 г.с.

25 г.с.

Аржентина 2012

ПГ

ЛП

ЛП

ЛП

Австралия 2008

ПГ

ПГ

АР

АР

Австралия 2013

ПГ

ЖР

ЖР

АР

Белгия 2014

ПГ

ПГ

ЖР

ЖР

Канада 2012

ПГ

ИНД

ИНД

АР

Финландия 2014

ИНД

ИНД

АР

АР

Франция 2010

ПГ

ПГ

ЖР

АР

Германия 2008

ИНД

ИНД

АР

АР

ILCOR1 2006

ПГ

ЛП

ЛП

ЛП

WAPM2 2010

ПГ

ИНД

АР

АР

European Resuscitation Council 2010

ПГ

ЖР

ЖР

АР

Ирландия 2006

ПГ

ПГ

АР

АР

Италия 2008

ИНД

ИНД

ИНД

ИНД

Холандия – Педиатрична Асоциация 2006

ПГ

ПГ

ИНД

АР

Холандия – МЗ 2010

ЛП

ЛП

АР

АР

Полша 2011

ПГ

ПГ

ИНД

АР

Португалия 2012

ПГ

ПГ

АР

АР

Испания 2004

ПГ

ЛП

ЛП

ЛП

Швеция 2004

ПГ

ИНД

ИНД

АР

Швейцария 2011

ПГ

ПГ

АР

АР

Nuffield Council, Великобритания 2006

ПГ

ЖР

АР

АР

RCOG3, Великобритания 2014

ПГ

ИНД

ИНД

АР

BAPM4, Великобритания 2009

ПГ

ПГ

АР

АР

ААР5, САЩ 2009

ИНД

ИНД

ИНД

ИНД

ACOG6, САЩ 2012

ИНД

ИНД

ИНД

ИНД

Източник: Guidelines for the management of extremely preterm deliveries in the grey zone of viability between 23 and 24 weeks’ gestation vary widely in developed countries. Pediatrics. 2015 Aug;136(2):343-50. doi: 10.1542/peds.2015-0542. Epub 2015 Jul 13.
1ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation, 2WAPM – World Association of Perinatal Medicine, 3RCOG – Royal College of Obstericians and Gynecologists, 4BAPM – British Association of Perinatal Medicine, 5AAP – American Academy of Pediatrics, 6ACOG – American Academy of Obstretricians and Gynecologists
Предвид гореизложеното проличават ясно някои от основните недостатъци на нормативната уредба в Наредба 19 от 22.12.2014 год., а именно:
- нормативно дефиниране на „потенциална жизнеспособност”, която следва да е обект на медицинска дефиниция и има отражение върху медицинската практика при грижи за екстремно недоносени деца, но не би следвало да бъде обвързана с поставяне на разделителна линия за отграничаване на „аборт” от „раждане”, тъй като представлява по-скоро сива зона, обхващаща широк период от 4 гестационни седмици, отколкото ясно дефинирана реална граница;
- дефиниране на нереалистично високи критерии за жизнеспособност (26 г.с./800 грама) в несъответвствие с европейската и световна практика;
- обвързване на правото на родителите да погребат или кремират своите мъртвородени или починали в тридневен срок деца с нереалистично високите критерии за жизнеспособност;
- поставяне на живородените деца с тегло или гестационна възраст под определените в Наредба 19 критерии в абсурдната правна ситуация на несъществуване поради липса на граждански статут за срок от три денонощия и
- произлизащият от това риск за техния живот поради липса на правосубектност и гарантиране на произтичащите от нея права;
- манипулация на статистиката за мъртвите раждания и неонаталната смъртност в държавата;
- липса на възможност за оказване на палиативни грижи за недоносени бебета – реална и нормативна;
- липса на възможност за уважаване на желанията на родителите относно грижата за техните деца;
- липса на възможност за преустановяване на започната активна реанимация от страна на медицинския персонал и др.
Всички тези недостатъци произлизат от зле организираната нормативна база, но и от липсата на оранизация на добра неонатологична грижа в държавата ни – липса надостатъчно неонатологични отделения от трето ниво и следователно липса на възможности за активна реанимация и интензивно лечение на екстремно недоносени деца, липса на висококвалифицирани специалисти по неонатология, които да сигуряват това лечение, липса на транспортни линейки и кувьози за недоносени бебета, липса на палиативни грижи и разбиране за тяхната необходимост, липса на възможности за социално подпомагане на семействата на екстремно недоносените деца и тяхното висококачествено лечение в дългосрочен план. Чрез нормативното регламентиране на нереално висока граница за жизнеспособност държавата създава условия за компрометиране на грижите за екстремно недоносените деца, третирайки ги като нежизнеспособни и оттам потенциално неподлежащи на активно лечение, тоест нарушава техните човешки, граждански и пациентски права. На практика отказът за разрешаване на системните проблеми се маскира като липса/несъществуване на такива проблеми посредством нормативната уредба.
Необходимо е привеждане на нормативната уредба в съответствие с тази на другите европейски държави и гарантиране на правата на живородените деца като граждани, т.е. следва да отпадне изискването за тридневна преживяемост и всяко живородени дете да бъде регистрирано като такова, независимо от продължителността на неговия живот, както и вземането на спешни мерки за разрешаване на системните проблеми на неонатологичната грижа от страна на Министерството на здраеопазването на РБългария в съответствие със световните практики и стандарти.

Библиография:
1. Guillén Ú et al., Guidelines for the management of extremely preterm deliveries in the grey zone of viability between 23 and 24 weeks’ gestation vary widely in developed countries. Pediatrics. 2015 Aug;136(2):343-50. doi: 10.1542/peds.2015-0542. Epub 2015 Jul 13.
2. Skupski D. et al, Ethical dimensions of periviability, Journal of Perinatal Medicine. Volume 38, Issue 6, Pages 579–583, ISSN (Online) 1619-3997, ISSN (Print) 0300-5577, DOI: 10.1515/jpm.2010.098, August 2010
3. MacDorman MF, Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: How the United States compares with Europe. NCHS data brief, no 23. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2009.
4. Fehl-und Totgeburt, Öffentliches Gesundheitsportal Österreichs, https://www.gesundheit.gv.at/Portal.Node/ghp/public/content/Fehlgeburt_Totgeburt_HK.html
5. LOGHI, MARZIA, PIERO GIORGI, and DANIELA PIERANNUNZIO. “Negative Pregnancy Outcomes by Gestational Age in Italy. Comparing Different International Definitions.” Genus 64.3/4 (2008): 83-89. Web.
6.Сirculaire du ministre de la Justice du 10 juin 1999 relative à l’introduction dans le Code civil d’un article 80bis concernant l’acte de déclaration d’enfant sans vie, Moniteur belge du 01/07/1999, modifications du 14/012013, entrée en vigueur le 01/09/2013, Belgique
7. Circulaire interministérielle 2009/182 du 19 juin 2009, France
8. Guidance on the Disposal of Pregnancy Remains, following Pregnancy Loss or Termination, Human Tissue Authority, March 2015, https://www.hta.gov.uk/sites/default/files/Guidance_on_the_disposal_of_pregnancy_remains.pdf
9. Eidelman AI. Dilemmas in the Treatment of Premature Infants at the Borderline of Viability. RMMJ 2011;2 (4):e0066. doi:10.5041/RMMJ.10066
10. Berger TM et al., Perinatal care at the limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland, Swiss Med Wkly. 2011;141:w13280
11. Perinatal Care at the Threshold of Viability, Department of Health, Government of South Australia, 2013
12. “Ob begravning” About funerals, burials and cremations, Stockholm 2013
13. Erstversorgung von Frühgeborenen an der Grenze der Lebensfähigkeit, Leitlinie der Arbeitsgruppe Neonatologie und pediatrische Intensivmedizin und der Arbeitsgruppe Ethik, Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde
14. Hentschel R, Reiter-Theil S, Behandlung Frühgeborener an der Grenze der Lebensfähigkeit: Deutschsprachige Leitlinien im Vergleich, Dtsch Arztebl 2008; 105(3): 47–52 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0047
15. The Management of Babies born Extremely Preterm at less than 26 weeks of gestation A Framework for Clinical Practice at the time of Birth, British Association of Perinatal Medicine, Arch Dis Child – FNN Online First:Published on October 6, 2008 as 10.1136/adc.2008.143321
16. Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/019, 2014
17. Queensland Clinical Guideline: Perinatal care at the threshold of viability, September 2014
18. Perinatal Management of Pregnant Women at the Threshold of Infant Viability (The Obstetric Perspective), Royal College of Obstetricians and Gynecologists, Scientific Impact Paper No. 41, February 2014
19. Fetal Awareness, Review of Research and Recommendations for Practice, March 2010, Royal College of Obstetricians and Gynecologists
20. Synnes A et al., Management of the newborn delivered at the threshold of viability Issue: BCMJ, Vol. 50, No. 9, November 2008, page(s) 498-508 Articles
21. ACOG Practice Bulletin No. 38: Perinatal Care at the Threshold of Viability, Obstetrics & Gynecology: September 2002 – Volume 100 – Issue 3 – p 617–24

0 коментара към “Контекст на грижите за екстремно недоносените бебета у нас и в ЕС”

Оставете коментар

Децата ни не са биологичен отпадък!

Моля, подпиши петицията! (клик на снимката)