Лактация след загуба на дете в перинаталния и неонаталния период или в ранна кърмаческа възраст

Published December 31, 2012

Статията се публикува с любезното съгласие на авторката Melissa Cole и списание Clinical Lactation, където е публикувана за първи път.

Превод: Христина Янева – Хедра

Лактация след загуба на дете в перинаталния и неонаталния период или в ранна кърмаческа възраст

Melissa Cole. IBCLC, RLC

След загубата на бебе на тъгуващите майки им се налага да се справят с различни проблеми, възникващи след раждането, включително и с лактацията. Тази статия разглежда и обръща внимание на възможните варианти за справяне с лактацията след загубата на дете по време на бременността, в неонаталния период или в ранна кърмаческа възраст. За момента грижите и съветите по отношение на лактацията след загуба са много разнородни. Консултантите по кърмене са ключови фигури за осигуряване на психологическа подготовка и грижа въз основата на доказано добри практики. Въвеждането на обучение и тренинг по тези въпроси в системата на здравните грижи ще помогне семействата да получават информацията, от която имат нужда, за да се справят с последствията от загубата на бебе.

Ключови думи: перинатална загуба, неонатална загуба, загуба на бременността, препълване на гърдите, потискане на лактацията, лактация след загуба, тъгуване за кърменето

Загубата на бебе е опустошително събитие в живота. За много майки лактацията след загубата още повече усилва болката. Грижещите се за майката специалисти често не знаят как да подкрепят майката след загубата и може да предлагат съвети, които са неефективни и остарели, като по този начин оставят майката без нужната подкрепа. Предвид тези неща, цел на настоящата статия е: а) да разгледа старите и съвременните практики за потискане на лактацията след загуба, б) да изследва емоционалните, физически и етични проблеми около лактацията след загуба и в) да представи на консултантите по кърмене, които подкрепят майките след загуба стратегии и план за грижи. Когато грижещите се за майката специалисти имат добро разбиране за физическите промени след раждането, както и за психологическите проблеми след загубата на дете, те ще могат да са от по-голяма полза за скърбящата майка.

Видове загуба

Загубата на дете е лична и уникална трагедия за всяко семейство. Някои видове загуба включват загуба на бременност (0-20 г.с.); перинатална смърт (20 г.с. до раждане); неонатална смърт (от раждането до 28 дни след това); аборт – по желание или по медицински показания; загуба на по-голямо бебе или дете и предоставяне на дете за осиновяване. Загубата на бременност обичайно е поради генетични или външни фактори (Lewis, 1997). Перинаталната и неонатална смърт често са вследствие на проблеми с пъпната връв и плацентата, които пречат на снабдяването с кислород, както и на инфекции, аномалии или медицински усложнения при майката (Glantz, 1997). Загубите вследствие на аборт по желание или по медицински показания, загубата на по-голямо бебе или дете, както и загубата на бебе поради предоставяне за осиновяване също представляват уникални физически и емоционални предизвикателства. Когато и както и да се случи родител да загуби дете, има много комплексни физиологични и психологически проблеми, които трябва да се вземат предвид от семейството, общността и медицинските специалисти.

Лактогенеза и загуба

Майки, които страдат от загубата на късна бременност или от неонатална смърт, може да се шокират от факта, че телата им произвеждат мляко, независимо че няма бебе, което да хранят. Да се подготви психологически майката за фазите на лактогенезата е от есенциално значение (виж Таблица 1 за обобщение на фазите). Някои майки искат веднага да се потисне лактогенезис 2 (бел. прев. – „слизането на млякото“), защото това е болезнено напомняне за загубата. Други майки избират да продължат лактогенезата по различни причини, включващи „за да усещам болката от загубата“, „за да имам доказателство за съществуването на моето бебе“, „за да мога да даря млякото, така че да произлезе и нещо добро от  загубата“, и „за да се чувствам близо до бебето ми всеки път, когато гърдите ми протичат“ (анонимни клиенти, лична кореспонденция 2005 до 2010 г). Независимо дали майката ще избере да потисне или да продължи лактацията, хората, които се грижат за нея трябва да са в състояние да предоставят подробна и основана на доказателства за добра практика подкрепа, така че да се помогне на майките да избегнат медицински усложнения като препълване на гърдите и мастит.

Всеобхватната грижа… играе съществена роля за поставяне началото на здравословен процес на тъгуване за родителите след преживяната загуба на бременност. Грижата ще има доживотно отражение върху семейството, докато пътуват по дългия мъчителен път на интегриране на скръбта (Leoni, 1997, p. 376).

Лактацията и процесът на тъгуване

Скърбенето след загубата на бебе включва емоционални и физически прояви на тъгуване. В първите моменти след загубата майките може да имат усещане за безчувственост, отричане, завист, обвинения, гняв и провал (Kay et al., 1997).

Когато говоря със скърбящи майки, установявам, че много от тях имат много силни емоции относно липсата на подкрепа за лактацията след загубата. Майка, която е загубила бебето си, е загубила също и мечтите си, включително мечтата си да кърми и да се грижи за своето дете. Една майка обобщава чувствата си по този начин:

Загубата на кърменето е процес на тъгуване, който се случва, когато кърмаческата връзка е изгубена или никога не оправдава очакванията на майката (Paige@BabyDustDiaries, 2012).

Kübler-Ross and Kessler (2005), в книгата си „За тъгата и тъгуването”, отбелязват, че смъртта на любим човек усилва възприятието за всички онези неща, които живите може да изгубят. От тази гледна точка, грижещите се за майката трябва да са наясно, че тя е загубила не само своето бебе – тя скърби и за загубата на очакването за това как ще храни, обича и отглежда детето, което никога няма да види да расте.

Работата на Бос върху двойнствената загуба също ни помага да разберем реакциите на майката по отношение на загубата. Бос отбелязва, че двойнствената загуба се случва, когато връзката с починалата личност е неясна или когато не може да се приключи. В случаите на предоставяне за осиновяване (родителите знаят, че детето е живо, но физически то отсъства от живота на биологичните родители) (MN Adopt, n.d.), загубата на единия близнак, когато другият оцелява, (Ryan, 1997, p.143), аборт или загуба, когато родителите не са имали възможност да видят детето след раждането, „двойнствената загуба замразява процеса на тъгуване и пречи на приключването, като парализира функционирането на двойката и семейството“ (Pauline Boss, n.d.).

За майката, която е претърпяла загуба, нормалните промени след раждането може да са твърде затормозяващи. Други предизвикателства са също да вижда останалите жени с бебета, да се прибере у дома с празни ръце, и да не я признават за майка (Kay et al., 1997; Leoni, 1997). Млякото, което майката произвежда след загубата на своето дете, понякога се нарича „бели сълзи“ (Schwiebert & Kirk, 2010). Потискането или продължаването на белите сълзи е личен избор, който е деликатно втъкан в уникалното преживяване и изразяване на скръбта на майката. Консултантите по кърмене трябва да разпознават ценността на това да се остави скръбта (и като продължение към нея – лактацията) да поемат по нормалния си път. Скръбта е индивидуален процес и рутинните протоколи може да не отговарят на уникалните нужди на майката. След загубата на дете на родителите се предоставят множество възможности по отношение на аутопсия, погребение, снимки и създаването на спомени от бебето. Но здравните работници често забравят да предоставят на майката избор какво да прави с лактиращите си гърди – да спре или да продължи лактацията. Осигуряването на избор може да й даде сили в момент, когато много други аспекти от живота й изглеждат извън нейния контрол.

Окуражавайте майките да търсят емоционална подкрепа след загубата на дете. Консултациите и подкрепата след перинатална загуба значително скъсяват периода на тъгуване (Forrest et al., 1982). Подкрепата може да включва професионална терапия, подкрепа в общността, приятели и религиозни групи. Майките трябва да намерят най-добрата възможност за подкрепа в своята ситуация, а коя точно е „най-добрата“ за тях може да се променя с времето, докато преминават през процеса на тъгуване.

Грижа за лактацията след загуба: Практики в миналото и в съвременността

Повечето практики от миналото и сега се фокусират върху потискане на лактацията, без да обръщат внимание на предпочитанията на майката. В миналото, обичайните практики за потискане на лактацията включваха медикаменти и пристягане на гърдите. Няма универсално ръководство за това как ефективно да се спре лактацията след раждане, така че объркването е обяснимо (Oladapo & Fawole, 2009). В съвремието, нормата е немедикаментозният подход с използването на противовъзпалителни средства и изцеждане на гърдите за облекчение.

Фармакологични опции за потискане на лактацията

В последните десетилетия, медикаментите, обичайно използвани за потискане на лактацията, включват тестостерон, естроген, бромокриптин (бел.прев. – парлодел) и каберголин (бел. прев. – достинекс). В Съединените щати тези медикаменти са използвани за потискане на лактацията до деветдесеттте години на миналия век, когато се натрупвват знания за рисковете им, основно за сърдечно-съдови проблеми при предразположени пациенти (Rayburn, 1996; Stehlin, 1990). Но в някои страни, особено в тези с висок процент майки с ХИВ, тези медикаменти продължават да се използват за потискане на лактацията (Buhendwa et al., 2008). В Съединените щати, псевдоефедрин (Aljazaf et al., 2003) и естроген-съдържащи противозачатъчни таблетки често се предлагат за потискане на лактацията (Oladapo & Fawole, 2009). Скорошен мета-анализ намира слаби доказателства в подкрепа на използването на медикаменти за потискане на лактацията, основно на бромокриптин, и отбелязва, че са необходими повече изследвания, които да сравнят немедикаментозните и фармакологичните подходи за спиране на млякото (Oladapo & Fawole, 2009).

Немедикаментозни опции за облекчаване на гърдите

Немедикаментозните подходи за потискане на лактацията и справяне с препълването включват пристягане на гърдите; лед (бел. прев. – студени компреси); компреси от зелеви листа (Arora et al., 2008; Nikodem et al., 1993); масаж, терапевтичен ултразвук (бел. прев. – радар) (McLachlan et al., 1993); лимфен дренаж (Chikly, 2005); противовъзпалителни добавки (Snowden et al., 2001); прилагане на жасминови цветчета (Shrivastav et al., 1988); билкови лекарства, като салвия, магданоз и мента (Humphrey, 2003; Mills & Bone, 2005); хомеопатия (Berrebi et al., 2001; Castro, 1992; Hatherly, 2004; Moskowitz, 1992); и високи дози витамин B6 (Macdonald et al., 1976; Marcus, 1975).

Препълването на гърдите играе естествена роля за намаляване на количеството кърма. Когато гърдите остават пълни с мляко, определени пептиди и протеини задействат отпадане на произвеждащите мляко епителни клетки (Cregan & Hartmann, 1999; Wilde et al., 1998). Необлекченото препълване обаче и задръжката на мляко може да водят до последващи усложнения, например мастит (Humenick et al., 1994). Дори майката да желае да спре лактацията, отстраняване на известно количество мляко може да е необходимо за предотвратяване на тежко препълване, особено при майки с повече от едно деца, които имат опит с  кърмене (Humenick et al.,1994). За ефективността на някои немедикаментозни техники за справяне с препълването има смесени резултати. Spitz, Lee, and Peterson (1998) намират, че дори при използването на немедикаментозни техники, като пристягане на гърдите, студени компреси и аналгетици, приблизително една трета от жените все пак преживяват тежко препълване и болезненост на гърдите след загубата.

В техния обзор на литературата, Snowden et al. (2001) намират, че превенцията на препълването е ключовият фактор. Методите за справяне с препълването като зелеви листа, гел-компреси и ултразвук помагат, но вероятно това се дължи на лекия натиск и подобието на масаж, отколкото на самите методи. И макар че окситоцинът не се е доказал като ефективна опция за облекчаване на препълването, Serratiopeptidase и бромелеин/трипсин комплекс значително подобряват симптомите, което вероятно се дължи на силния им противовъзпалителен ефект.

Хомеопатията значително намалява болките в двойно сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано изследване (Berrebi et al., 2001). Скорошен обзор показа също, че акупунктурата е ефективна опция (Mangesi & Dowswell, 2010). Те заключават, че макар някои интервенции са обещаващи, няма достатъчно доказателства от опити за никоя интервенция, които да оправдават широко приложение. Нужни са повече изследвания за начини за лечение на това болезнено и стресиращо състояние (Mangesi & Dowswell, 2010).

Пристягането на гърдите за потискане на лактацията се е практикувало в различни култури от древността до днес. Макар гинекологичните и акушерските учебници често да изброяват пристягането като приемливо, има малко доказателства в подкрепа на тази практика (McGee, 1992). Едно изследване намира, че групата жени, които са използвали пристягане, са изпитвали повече болка, протичане на гърдите и са имали по-голяма нужда от мерки за облекчаване на болките, отколкото жените, които не са пристягали гърдите си (Swift & Janke, 2003). Swift and Janke препоръчват да се преустанови използването на пристягане като метод за потискане на лактацията.

Друго изследване на шведски акушерки твърди, че пристягането може да помогне на жените в процеса на тъгуване, тъй като предоставя конкретно напомняне за загубата (Radestad et al., 1998). Пристягането може да е културно приета традиция за някои жени и като такова да осигурява емоционален комфорт. Пристягането обаче увеличава риска от усложнения като мастит (Fetherston, 1998; Riordan & Nichols, 1990). Скърбящите майки може да са по-предразположени към мастит като цяло заради по-големия стрес и умора, така че пристягането вече не се приема за стандартна практика (Fetherston, 1998; Swift & Janke, 2003). Ако обаче майката избере да пристяга гърдите поради културни или лични причини, подкрепа от консултант по кърмене и психологическа подготовка са есенциални, за да може да разпознава  признаците за настъпваща инфекция на гърдата.

Продължаване на лактацията след загуба

Потискане на лактацията не е единственият избор, който майките имат след загубата на бебе; изцеждане на млякото и даряването му са опции, които имат физически и емоционални предимства. Някои майки може да изцеждат само колкото да избегнат препълването и комфортно да преустановят производството на кърма. Други може да пожелаят да продължат да изцеждат по алтруистични причини. Най-безопасният и предпочитан начин за даряване на кърмата е чрез млечна банка. Някои майки желаят да даряват млякото си чрез неформално дарителство от майка към майка в общността (като вземат предвид полза/риск и практикуват информирано съгласие). Една от моите клиентки, Лоринда, описва защо е решила да дарява кърмата си.

Използвах студени компреси и зелеви листа, за да се чувствам по-комфортно, но млякото просто продължаваше да се увеличава. Сърцето ме болеше, когато се будех на всеки два часа с гърди, препълнени с мляко и без бебе, което да суче… Осъзнах, че кърмата ми ще слезе, независимо дали искам или не. Затова реших да се изцеждам толкова дълго, колкото имам нужда и да намеря някой, който може да употреби млякото, вместо да страдам и да се опитвам да потисна и спра кърмата… Всеки път, когато усещах пълнота и дискомфорт, изпразвах гърдите и замразявах млякото. Но в момента, в който започнах да разреждам изцежданията и да изцеждам малко по-малко всеки ден, успях да спра много бързо без препълване и дискомфорт. Сигурна съм, че можех да спра млякото и по-скоро, но се колебаех дали искам да се откажа от тази последна физическа връзка с обичаното ми бебе и исках да даря колкото мога повече мляко (Reddig, 2008, paras. 3–6).

Продължаване на лактацията не само може да е катарзисно – то може и да намали риска от депресия при майката. Groër and Davis (2006) показват, че кърмаческите хормони противостоят на някои от симптомите на депресия, като намаляват стресовия отговор. Естествено, само продължаването на лактацията няма да облекчи скръбта на майката. Но все пак има потенциал да е форма на протекция срещу психически проблеми след раждането (Kendall-Tackett, 2007, 2008).

Индивидуализирана грижа за лактацията след загуба

Като част от медицинския екип, консутантите по кърмене имат важна роля, когато семейството е изгубило дете. Родителите, които са преживели загуба, трябва да получат поне една консултация специално по отношение на лактацията преди майката да бъде изписана. Майки, които не са получили психологическа подготовка, изразяват гняв и объркване. Лоринда споделя за тази болезнена част от своя опит:

Болницата не ми предостави никаква информация за лактацията. Попитах изрично, когато стана ясно, че сестрата ще ме изпише, без въобще да се спомене кърмата. Информацията, която тя ми даде, беше остаряла и не ми беше от полза (Reddig, 2008, para. 1).

Консултантите по кърмене може да осигуряват лечително присъствие наред с отлична подкрепа за лактацията, каквито трябва да се стремят да предлагат всички здравни работници, когато се е случила загуба на дете.

Много важен проблем при грижата за семействата е да се осигури приемственост на грижите. Родителите може да получават информация за лактацията от лекари, сестри, приятели и семейството. Смесените послания може да ги карат да се чувстват объркани и несигурни по отношение на грижите, които получават. Протоколи в здравната система и продължаващо обучение по темата за следродилните грижи при претърпяна загуба трябва да включват и информация за лактацията, така че здравните работници да поддържат съвременни знания. Друга полезна стратегия е в здравното заведение да има на разположение брошури за лактацията след загуба, както и да се помага на майките да намерят подкрепа в общността.

Материали за пациенти

Някои болници и организации имат брошури специално за лактацията след загуба. По-долу можете да видите примери.

•• Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota: http://www.childrensmn.org/manuals/pfs/nutr/027491.pdf

•• Children’s Mercy Hospitals and Clinics in Missouri: http://www.childrensmercy.org/content/uploadedFiles/Care_Cards/CMH-11-390p.pdf

•• Empty Arms Bereavement Support, Inc.: http://motherwear.typepad.com/files/final-uslactation-after-loss-brochure.pdf

Преценката е есенциална част от създаването на план за справяне с лактацията. Нужно е да се прецени как родителите гледат на загубата, културните им предпочитания и какво знаят за момента, за да може да се оформи план, който да посреща нуждите на всяко отделно семейство. Рутината на здравния екип трябва да се остави настрана, за да се позволят различните вариации в процеса на скърбене (Leoni, 1997). Бъдете гъвкави, тъй като скърбящите семейства имат нужда от време да преработят и да възприемат информацията, която им се дава и може изведнъж да решат да си променят мнението за някоя част от плана (Leoni, 1997).

Решения за това дали да потисне лактацията или да дарява млякото и дали иска да й бъде донесена помпа за кърма в стаята може да са голямо предизвикателство за майката. Бъдете готови да се съобразите с желанията на семейството и с промените в плана. Пациентите може да бъдат изписани в рамките на 24 ч след загубата, преди настъпването на лактогенезис 2. Затова психологическата подготовка преди изписването е есенциална. Диаграма с различните възможности може да помогне на здравните работници да предоставят подкрепа и информация за лактацията след загуба (диаграмата ще бъде преведена и качена на сайта възможно най-скоро – бел ред.). Осигуряването на пълноценна грижа за лактацията след загуба е етично задължение на медицинския екип. Етичното отношение включва уважение към правото на майката да избере какво желае да се случи с лактацията; също така е нужно да се осигурява еднакво ниво на грижа за всички майки, независимо от тяхната възможност за заплащане; нужно е да се помнят основните принципи – помагай и не вреди, както и да се отнасяме към майките с уважение.

Необходимост от изследвания

Има голяма нужда от качествени изследвания по отношение на лактацията след загуба.

Надявам се, че тази статия ще даде на лекарите и изследователите някои идеи откъде биха могли да започнат. Възможни теми включват обучение на персонала и на пациентите, създаване на протоколи и ръководства, и възможности за потискане на лактацията или за даряване на млякото след загуба. Тъй като майките са много уязвими в този период, изследователите ще трябва да вложат голяма чувствителност при създаването на модели за изследвания. И когато имаме нова информация и разбиране по темата, се надявам клиницистите да успяват по-добре да прилагат на практика резултатите.

Заключение

Тази статия е написана въз основа на години работа в подкрепа на кърмещи майки, включително на тези, които са претърпели загуба. Има още много да научим по темата, ако искаме грижата и подкрепата за майките, които трябва да се справят с лактация след загуба, да бъде смислена и да почива на добри практики. Съществуващите изследвания за потискане на лактацията и грижа за гърдите след загуба са без ясни заключения и много ограничени. Ефикасността на различните методи все още не е добре проучена. Надявам се техниките, описани в статията, да осигурят някакво ниво на комфорт за майките през този тежък период.

Не забравяйте, че значимо лекуване може да дойде и от ритуалния аспект на изцеждане на ръка на болезнените гърди на майката. Проблемите около лактацията след загуба заслужават повече признание, отколкото получават в момента. Скърбящите майки споделят истории, описващи неадекватни грижи за лактацията слез загубата на децата им. Това не трябва да се случва. Грижата за лактация след загуба трябва да стане част от стандарта за грижи. Тренинги в системата на здравеопазване, преоценка на протоколите и повече изследвания ще се погрижат за това скърбящите майки да получават качествена грижа за лактацията. Майките, които са претърпели загуба, трябва да са наясно, че имат възможности за избор и здравните работници трябва да се стремят да оказват подкрепа за физическата и емоционална болка на майката по начин, който уважава културните традиции и предпочитанията на майката. Признаване на уникалните предизвикателства около лактацията след загуба и въвеждането на качествена грижа са начини, по които професионалистите могат да са източник на подкрепа по време на подобна голяма трагедия.

Библиография

Мелиса Коул, IBCLC, RLC е сертифициран от международен борд консултант по кърмене със собствена частна практика. Повече от десетилетие Мелиса работи пламенно за това да предоставя подробна, холистична грижа и обучение за родители и медицински професионалисти по въпросите на кърменето. Тя е доцент към Бъртингуейския колеж за акушерство в Портланд, Орегон, където преподава клинични умения по лактация за напреднали. Тя е активен член на няколко кърмачески и здравни професионални асоциации, включително Ла Лече Лига и Международното сдружение на специалистите по анкилоглосия.

2 коментара към “Лактация след загуба на дете в перинаталния и неонаталния период или в ранна кърмаческа възраст”

  1. Михаела January 26, 2014

    И мен ме натъпкаха с бромокриптин още от болницата.. пих 14 дни и сега пак ми тръгна кърмата… 17 дни след загубата, въпреки че пих хапчета, тя се завърна… може би за да ми напомня болката, факт е че ми подейства безкрайно потискащо и жестоко болезнено…Сигурно в Бг няма банка за кърма…

    • Yana January 30, 2014

      Съжалявам за това, което преживяваш. Знам колко е трудно, когато тялото ти прави мляко за бебе, което го няма… Доколкото знам в София има банка за кърма, но условията, които трябва да се покрият, за да даряваш, са доста… затегнати, и родителите трудно се навиват да го правят. А и вероятно няма да имат опит с майки като нас. Може би трябва да се свържа с тях, поне да проведем някакъв разговор.
      Ако имаш нужда, винаги можеш да се свържеш с консултант по кърмене, който да ти съдейства да спреш кърмата възможно най-безболезнено за теб. Пиши ми на boyana.petkova@gmail.com, ако имаш нужда от координати.
      -Яна


Оставете коментар

Децата ни не са биологичен отпадък!

Моля, подпиши петицията! (клик на снимката)